退社連絡票
離職票
の(有・無)で有の場合は、月々の交通費を含む13ヶ月分の賃金月額を御記入ください。 請求が無い場合は、記入の必要はありません。
健康保険被保険者証
を本人より回収し、添えて 御郵送ください。記入していただいた期間の賃金台帳を確認のためファックス等で御連絡下さい。退職した方の
連絡先電話番号
を備考欄に入力し送信願います。
退職年月日は、西暦または平成を令和の年号に置き換えて
ご連絡下さい。
事業所名
氏名
姓
名
退職年月日
(半角で入力してください)
平成
年
月
日
退職理由
死亡・在籍出向・出向元への復帰・取締役への就任
本人からの申し出・契約期間の満了・週の労働時間が20時間未満となる
会社の都合による退職(事業縮小による解雇、勧奨退職等)
具体的理由
郵便番号
3桁-4桁(半角数字)
-
都道府県
選択して下さい
北海道
青森県
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宮城県
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山形県
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栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
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富山県
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広島県
山口県
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
賃金月額
〜
日割分
¥
月分(当月)
¥
月分(前月)
¥
月分(前々月)
¥
月分
¥
月分
¥
月分
¥
月分
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月分
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月分
¥
月分
¥
月分
¥
月分
¥
離職票
有
無
健康保険証
有
無
退職届(願)
有
無
備考電話番号
※退職した方の
連絡先電話番号
を備考欄に入力し送信願います。
最後の月が、賃金締切日に退職した場合は、日割分を記入する必要はございません。 退職理由が会社都合による解雇の場合、30日前に予告、もしくは30日分の予告手当てを支払ったかを御連絡ください。
ご希望入力が終わりましたら、「入力」ボタンを押してください。