退社連絡票
離職票の(有・無)で有の場合は、月々の交通費を含む13ヶ月分の賃金月額を御記入ください。 請求が無い場合は、記入の必要はありません。健康保険被保険者証を本人より回収し、添えて 御郵送ください。記入していただいた期間の賃金台帳を確認のためファックス等で御連絡下さい。退職した方の連絡先電話番号を備考欄に入力し送信願います。   退職年月日は、西暦または平成を令和の年号に置き換えてご連絡下さい。

事業所名

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退職理由
具体的理由

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賃金月額
日割分  
月分(当月)
月分(前月)   
月分(前々月)  
月分       
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離職票
健康保険証
退職届(願)

備考電話番号

※退職した方の連絡先電話番号を備考欄に入力し送信願います。
最後の月が、賃金締切日に退職した場合は、日割分を記入する必要はございません。 退職理由が会社都合による解雇の場合、30日前に予告、もしくは30日分の予告手当てを支払ったかを御連絡ください。



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